В отечественной литературе почти нет сведений о HELLP-синдроме, тогда как в зарубежной эта аку­шерская патология отмечается все чаще. При тяже­лой преэклампсии HELLP-синдром встречается в 4-12% случаев и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной (79 на 1000) смертностью.

Наши рассуждения о клинической физиологии, диагностике, интенсивной терапии и профилактике HELLP-синдрома основаны на четырех собственных наблюдениях и анализе литературных данных.

Клиническая физиология

Термин HELLP-синдром (гемолиз, увеличение ак­тивности печеночных ферментов и тромбоцитопения) впервые предложил в 1985 г. L.Weinstein, связывая упомянутые нарушения с тяжелой формой преэклам­псии и эклампсии. Правда, в литературе встречались и более ранние описания этой триады симптомов, причем не обязательно в связи с тяжелой пре­эклампсией. T.H.Kirschbaum считает, что HELLP-синдром имеет чисто метаболическую природу и не свя­зан с артериальной гипертензией. Таким образом, возникает вопрос, характерен ли HELLP-синдром только для тяжелой формы преэклампсии, или он может быть печальным финалом и других критических состояний?

Недостаток знаний о клинических и лаборатор­ных проявлениях этого симптомокомплекса привел в последние годы к явной гипердиагностике HELLP-синдрома. Клиническое течение тяжелых форм пре­эклампсии может быть многоликим, и не случайно R.S.Goodlin называет преэклампсию «великим обман­щиком» даже названием своей статьи. Поэтому ди­агностика тяжелого гестоза с HELLP-синдромом не­редко является ошибочной, а в действительности за описываемой патологией могут скрываться гепатиты, жировой гепатоз беременных, наследственная тромбоцитопеническая пурпура, и др. Нередко под мас­кой HELLP-синдрома скрывается нераспознанный акушерский сепсис. Сочетание гемолиза, повышения ак­тивности печеночных ферментов и тромбоцитопении может наблюдаться и при кокаиновой наркомании, и при спонтанных разрывах печени у беременных, системной красной волчанке и других заболеваниях. Следовательно, обнаружение у беременных триады — гемолиз, рост печеночных ферментов и тромбоцито­пения не должно вести к немедленному установлению диагноза HELLP-синдром. Лишь клинико-физи­ологическая интерпретация этих симптомов в каж­дом конкретном случае, чтобы исключить другие при­чины для их появления, позволяет диагностировать HELLP-синдром как форму преэклампсии, которая в далеко зашедших случаях является по своей сути ва­риантом полиорганной недостаточности.

Ранними клиническими симптомами HELLP-синдрома могут быть тошнота и рвота, боли в эпигас­тральной области и правом подреберьи, выраженные отеки. Часто лабораторные изменения при HELLP- синдроме появляются задолго до описанных жалоб и клинических проявлений. Иногда лабораторные дан­ные используют даже для классификации HELLP-синдрома по степени внутрисосудистой коагуляции, по уровню тромбоцитопении и т.п. Важным является определение активности лактатдегидрогеназы, отражающей повреждение гепатоцитов и тяжесть гемолиза. Отношение аланин- и аспартатаминотрансферазы при HELLP-синдроме обычно около 0,55.

Преэклампсия уже сама по себе является синдро­мом полиорганной недостаточности, развивающейся в результате беременности, а присоединение HELLP- синдрома, указывает, видимо, на крайнюю степень функциональной дезадаптации организма матери в по­пытке обеспечить потребности плода.

Во многих тя­желых случаях это приводит к внутрисосудистому свертыванию и тяжелым акушерским кровотечениям.

В качестве иллюстрации приводим следующее на­блюдение.

Больная Г-К, 20 лет (история родов N 1936) посту­пила в отделение реанимации НИИ ОЗМиР 27.04.90 г. с диагнозом: Беременность 36-37 недель. Роды первые. Сочетанный гестоз на фоне хронического пиелонефрита, тяжелая форма. Преэклампсия. Общее состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, оценка глубины комы по шкале Глазго-Пшптсбург составила 20 баллов. Пульс 124 в мин, А/Д 220/145 мм.рт.ст. Генерализованные отеки. Уже первичный осмотр выявил иктеричностъ склер, тенденцию к олигурии и петехии. Спустя 10 мин после поступления у больной развился судорожный синдром. Учитывая наличие выраженного отека дисков зрительных нервов и кровоизлияний на глазном дне, принято решение об экстренном оперативном родоразрешении. Кесарево се­чение выполнено под общей анестезией с миоплегией и ИВЛ на фоне управляемой гипотензии нитропруссидом натрия при стабильных показателях гемодинамики (А/Д 140/100 мм.рт.ст., ЧСС 96-1.08 yd/мин, ЦВД 6 см.вод.cm.). Кровопотеря составила 600 мл. Во время операции тенденция к олигурии. Спустя 20 мин после операции отмечено появление незначительных кровянистых выделений из половых путей, при этом кровь, вытекавшая из матки, свертывалась на 3 мин быстрее венозной, что позволило заподозрить развитие I стадии ДВС-синдрома. Полученные к этому времени результаты лабораторных исследований выявили выраженный гемолиз, (причем интенсивность его была такова, что билирубин не поддавался подсчету), тромбоцитопению (1Ю000), наличие свободного гемоглобина в моче; уровень АЛаТ и АСаТ достигал 3,86 и 3,16 соответственно. Эта клиническая картина в сочетании с полученными лабораторными данными дали основание заподозрить HELLP-синдром. Через 30 мин после операции началось обильное маточное кровотечение. Несмотря на немедленно начатую коррекцию гемокоагуляции, кровотечение усилилось, и вскоре ни маточная, ни венозная кровь не свертывались. В связи с продолжающимся кровотечением была произведена релапаротомия с надвлагалищной ампутацией матки. В этих условиях, по-видимому, правильнее было бы выполнить экстирпацию матки, что подтвердилось впоследствии. Уже через 2 часа 35 мин после второй операции началось профузное кровотечение из культи шейки матки, не поддающееся консервативной терапии (инфузия свежезамороженной плазмы, прямое переливание крови, ингибиторы протеолиза, тугая тампонада влагалища). Предпринятая третья лапаротомия с последующей экстирпацией культи шейки матки продолжалась 2 часа 35 мин, но — в плане хирургического гемостаза — оказалась неэффективной. Общая кровопотеря составила 12 литров. Спустя 8 час 35 мин больная скончалась.

Столь драматичный ход акушерских событий явно связан с несвоевременной постановкой диагноза HELLP- синдрома при преэклампсии. Если бы это было пра­вильно и своевременно расценено, то после перевода больной на ИВЛ необходимо было прибегнуть к ста­билизации системы свертывания крови, а лишь затем решать вопрос об оперативном родоразрешении.

Лабораторные изменения максимально проявляют­ся в послеродовом периоде, в это же время развер­тывается и полная клиническая картина HELLP-синдрома. Анализируя клинико-лабораторные данные надо отметить два важных обстоятельства.

Во-первых, такие основные признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достига­ют при HELLP-синдроме максимума своего развития спустя 24-48 часов после родов, в то время как просто при тяжелой форме преэклампсии наоборот, на­блюдается регресс этих показателей в течение пер­вых суток послеродового периода.

Во-вторых, среди больных HELLP-синдромом до­вольно высок процент (42%) многорожавших, тогда как среди первородящих этот процент крайне низок.

В сыворотке больных с HELLP-синдромом обна­руживаются не только антитромбоцитарные, антиэндотелиальные, но и другие аутоантитела. Их коли­чество и при тяжелом гестозе, и в случаях хрони­ческой артериальной гипертензии, протекающей на фоне беременности, практически одинаково. Воз­можно поэтому частота преэклампсии, осложненной HELLP-синдромом, выше у многорожавших, чем у первородящих. Период 24-48 часов после родов -это время максимального иммунного ответа после гормональной бури, которую несет в себе сам момент родов. В связи с этим, довольно убедительна точка зрения, что беременность представляет собой случай аллотрансплантации, a HELLP-синдром как аутоимунная реакция проявляется обострением в послеродовом периоде.

Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением, крови и образование мик­ротромбов с последующим фибринолизом — основные этапы развития HELLP-синдрома при тяжелых формах гестоза. С этим связаны рекомендации использовать при HELLP-синдроме иммунодепрессанты и глюкокортикоиды. Интересно, что среди случаев беременности и родов у женщин после транспланта­ции сердца, легких и печени, несмотря на довольно высокую частоту преэклампсии (30%), не встречаются описания HELLP-синдрома, и это возможно связано с применением у этих женщин иммунодепресантов.

Осложнения у больных с HELLP-синдромом вклю­чают РВС-синдром (21%), отслойку плаценты (16%), острую почечную недостаточность (7,7%), отек легких (6%), субкапсулярные гематомы и разрывы печени (0,9%), отслойку сетчатки (0,9%).

Резюмируя представления о патогенезе HELLP-синдрома, надо отметить, что это осложнение преэклам­псии (или вариант ее течения) имеет все признаки синдрома полиорганной недостаточности по аутоим­мунному механизму патогенеза (см. гл.7, 8 I тома «Этюдов критической медицины»). Построенные на этом представлении принципы интенсивной терапии и профилактики должны оказаться наиболее эффек­тивными.

Интенсивная терапия и профилактика

В послеродовом периоде у больных с HELLP-синдромом на фоне тяжелого гестоза достаточно эффек­тивным может оказаться проведение длазмафереза с заменным переливанием свежезамороженной плазмы, устранение гиповолемии, индивидуально ориен­тированная антигидертензивная терапия в зависимос­ти от типа гемодинамических нарушений. Уже упоми­налась ранняя оценка и коррекция системы свертываная крови, а также возможное применение иммуно­депрессантов. Следует особо подчеркнуть, что своев­ременная диагностика HELLP-синдрома в раннем пос­леродовом периоде улучшает результаты его ин­тенсивной терапии. Примерами могут служить следу­ющие наблюдения.

Больная К., 22 лет (история родов N 82) поступила в роддом Яловенской ЦРБ 26.0J.92 г. с диагнозом: Беременность 35-36 недель. Роды II, преждевременные. Потужной период. Спустя 4,5 часа после поступления, родила недоношенного мальчика с гипотрофией II степени. Через восемь часов после отделения последа появились жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. В момент осмотра развились клонико-тонические судороги. А/Д в момент приступа 160/120 мм рт.ст. В связи с развившейся эклампсией начата антнгипертензивная терапия (дибазол, папаверин, сульфат магния), назначены седативные средства. Обращено внимание на макрогематурию в сочетании с лейкоцитурией, что было расценено как ост­рый гломерулонефрит. При этом сохранялась стойкая ар­териальная гипертензия (что и не удивительно при столь «серьезной» антигипертензивной терапии). Учитывая про­грессирующее ухудшение состояния больной, к утру сле­дующего дня вызвана санитарная авиация. Осмотр кон­сультанта выявил у больной выраженную желтуху (общий билирубин: 172,3 ммоль/л, непрямой 96,9 и прямой 75,4 ммоль/л), гипопротеинемию (общий белок 51,3), протеинурию (3,3 г/сутки), повышение уровня сывороточных трансаминаз (АлАТ — 3,04 и АсАТ — 1,67). Повторились три следующих друг за другом приступа эклампсии. Описанная клиническая картина позволила предположить наличие HELLP- синдрома на фоне эклампсии, что подтверждалось низким (96000) количеством тромбоцитов. Оценить гемолиз по уровню свободного гемоглобина в тех условиях было невозможно. Больная была переведена на ИВЛ, и на фоне управляемой гипотензии нитропруссидом натрия начата коррекция волемических нарушений. Состояние значительно ухудшилось в связи с профузным носовым кровотечением, которое, несмотря на последовательно выполненную переднюю и заднюю тампонаду носа, удалось купировать лишь с помощью электрокоагуляции. Кровопотеря при этом составила 800 мл. С целью купирования коагулопатии проводилась дополнительно трансфузия свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы. Спустя 26 часов при стабилизации гемодинамики, устраненной коагулопатии больная была переведена на самостоятельное дыхание. Восстановительный период протекал благоприятно, и 11.02.1992 выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Больная Л., 26 лет (история родов N 92) поступила в роддом Рыбницкой ЦРБ 13.03.91 г. с диагнозом: Беременность 38 недель. Роды первые. Сочетанный гестоз второй половины беременности на фоне хронического пиелонефрита, тяжелая форма. Преэклампсия. При поступлении состояние расценено как тяжелое. В связи с выраженной артериальной гипертензией проводилась магнезиальная терапия. Спустя 30 мин после поступления возник приступ судорог, и больная была переведена на ИВЛ. На фоне управляемой гипотонии проведена предоперационная подго­товка инфузиеп свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Кесарево сечение выполнено в условиях общей анестезии, миоплегии, ИВЛ. Спустя 2 часа 25 мин после экстубации развился повторный приступ судорог на фоне артериальной гипертензии (220/130 мм.рт.ст.). Из лабо­раторных показателей обращали на себя внимание гипопротеинемия (общий белок 38 г/л), гипербилирубинемия (общий билирубин 136 ммоль/л, непрямой 88 ммолъ/л), тромбоциотопения(96000), увеличение активности сывороточ­ных трансаминаз (АлАТ — 3,4; АсАТ — 2,1). Отмечена тенденция к олигурии (10 мл/час). Больная была реинтубиро-вана, переведена на ИВЛ. В условиях управляемой гипотензии в течение 6 часов 30 мин проведена инфузия раствора альбумина и свежезамороженной плазмы в объеме двух литров, тромбоцитарной массы, стимуляция диуреза. Спустя двое суток при стабилизации гемодинамики, восстановлении сознания и регрессе неврологической симптоматики больная была экстубирована. В течение последующих пяти суток уменьшился уровень билирубина, проявления гемолиза, степень протеинурии и гипертензии. Через две недели после поступления больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Следует, таким образом, еще раз подчеркнуть важность своевременного выявления и коррекции нарушений системы свертывания крови при HELLP-синдроме. Кесарево сечение при HELLP-синдроме производится довольно часто. Естественно, что это требует наиболее щадящих методов защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на эпидуральной или субдуральной анестезии, не следует забывать о высоком риске экстра- и субдуральных кровотечений на фоне тромбоцитопении. Тромбоцитопению 100000 мм3 следует считать критическим пределом для проведения регионарной анестезии при тяжелом гестозе с HELLP-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анесте­зии и у беременных длительно получавших аспирин на фоне тяжелого гестоза.

Интенсивная терапия новорожденных должна с первых же часов включать в себя профилактику и борьбу с коагулопатией. Тромбоцитопения новорож­денных при HELLP-синдроме встречается в 36% случаев, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы.

На аутопсии характерными являются полисерозит и асцит, двусторонний эксудативный плеврит, мно­жественные петехиальные кровоизлияния в брюшину и в ткани поджелудочной железы, субкапсулярные гематомы и даже разрывы печени. Вот один пример.

Больная Ю., 24 лет (история родов N 1955) поступила в родильный дом N 2 г.Петрозаводска 28.05.89 г. с диагнозом: Беременность 37 недель. Бестоз, тяжелая форма. Миопия высокой степени. В анамнезе родоразрешение операцией кесарева сечения в 1985 г. при развившейся эклампсии в сроке 35 недель. В связи со стойкой артериальной гипертензией, постоянной судорожной готовностью и выраженными болями в эпигастральной области 3.06.89 г. в срочном порядке произведена операция кесарева сечения. В раннем послеоперационном периоде сохранялась стойкая артериальная гипертензия (200/130 мм.рт.ст.), выявлена тромбоцитопения, увеличение активности сывороточных трансаминаз, гемолиз. 6.06.89 г. при нарастающих явлениях печеночно-почечной недостаточности больная скончалась. Патологоанатомическое исследование выявило разрыв печеночной капсулы, массивные кровоизлияния в тканях поджелудочной железы, печени, почек, головного мозга и брюшины, интерстициальный отек легких и головного мозга.

Надо еще раз подчеркнуть, что успех интенсив­ной терапии HELLP-синдрома при тяжелой преэклампсии во многом зависит от своевременной диаг­ностики как до родов, так и в послеродовом перио­де. Таким образом, несмотря на крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его присоединение не до­лжно служить оправданием смертельного исхода при тяжелой преэклампсии, а скорее свидетельствует о несвоевременной диагностике и поздней или неадек­ватной интенсивной терапии.

К сожалению, может наблюдаться и другая тен­денция, когда небольшая тромбоцитопения или умеренное повышение печеночных ферментов возбужда­ют врачебные страсти диагностировать HELLP-синдром. В таких ситуациях уместно напомнить шекспи­ровское название одной из статей B.M.Sibai (1990) — «HELLP-синдром: много шума из ничего».

Заключение

В этой единственной главе книги мы не смогли обойтись без заключения не потому, что она самая большая и содержит очень разнохарактерные мате­риалы — от дебюта преэклампсии до алгоритма диагностики и HELLP-синдрома. Просто каждый из раз­делов главы мог бы претендовать на роль самостоя­тельной главы, хотя каждый предназначен быть все­го лишь кирпичиком в здании, которое условно назывется клинической физиологией преэклампсии.

Суммируя изложенные в главе материалы, можно сказать, что единое представление об этиологии и патогенезе преэклампсии, которое разделялось бы всеми исследователями проблемы, еще не сформировалось.

В нашем представлении, на котором мы основы­ваем свою лечебную тактику, преэклампсия — это болезнь адаптации женского организма к растущему в ней чужеродному плоду, который надо в течение 9 месяцев выносить и полноценные органы которого надо сформировать.

Для этого в материнском организме происходит вре менная перестройка, начинающаяся с артериолодилатации и гиполемии как необходимой для новых условий приспособительной реакции. Эта реакция рассчитана на ауторегулируемый организм в котором все взаимозависимо и в котором центр и периферия живут в полной гармонии. Изменения количества и состава гормонов, медиаторов, различных систем — адренергической, холинергической, пептидергической, цитокинов, эйкосаноидов и др. — управляют этой сложной приспособительной к новым условиям перестройкой, обеспечивая потребности, Соблюдение прав и безопасности нового временного организма, который называется матъ-плод.

Этих взаимосвязанных реакций очень много, и разве трудно себе представить, что такой приспособитель­ный комплекс реакций даст сбой в каком-то звене? В соотношении противоборствующих N0 и эндотелина, простациклина и тромбоксана, разных антаго­нистических простатландинов, пептидов, гормонов?

Возникновение подобного сбоя облегчается тем, что на протяжении многих поколений людей мы за­прещали организму саморегулироваться при возникно­вении любой болезни и активно вмешивались в тон­чайшие механизмы ауторегуляции всей мощью со­временной медицинской технологии и фармацевти­ческого синтеза, действуя подчас, как часовщик с руками, одетыми в галоши.

Естественная и невольно созданная медициной приобретенная сопутствующая патология беременной не может не участвовать в сбое ауторегуляции, а иногда бывает его первоначальной причиной.

Нарушения ауторегуляции, рассмотренные в несколь­ких разделах этой главы, как раз и ведут к преэк­лампсии, выражающейся в конечном счете, в иинтерстициальном отеке, артериолоспазме, изменении объема и качествациркулирующей крови и связанной с эти-ми изменениями функциональной недостаточностью всех органов — в первую очередь легких, почек, печени, мозга, свертывающих свойств крови.

Конечно, в такой ситуации проще всего было бы применить этиологическое лечение, т.е. устранить главную причину всех несчастий — плод, и иногда это действительно оказывается единственной мерой спасения матери. Однако есть достаточно много ме­нее радикальных, но вполне эффективных методов интенсивной терапии преэклампсии, рассматриваемых в следующей главе книги.

Важно понять, что этиологическое лечение — это самая крайняя мера, а патогенез преэклампсии идет то плавно, то скачками по многим взаимнопереплетающимся путям, более похожим на лабиринт Минотавра, а доброй Ариадны, которая дала бы нам путе­водную нить, нет. Следовательно, такую нить мы должны сплести сами. Ею является отнюдь не жесткое слепое следование по участкам пути, рассмотренным в этой главе («Дебют преэклампсии», «Болезнь эн­дотелия», «Система тромбоксан-простациклин» и другие, которые необходимы не столько для сиюминутной повседневной практики акушера и анестезиолога, сколь­ко для трезвой оценки настоящего и будущих пер­спектив. Спасительной нитью для нас и наших боль­ных преэклампсией является сознательное выявление имеющихся у больной функциональных сдвигов, ос­мысленное различение вторичных проявлений от пер­вичных сдвигов, их последовательная и параллель­ная коррекция с частой промежуточной оценксш эф­фективности принимаемых мер.

Иначе говоря, это следование главному принципу клинической физиологии, о котором мы не раз пи­сали, начиная чуть ли не с первой книги по клини­ческой физиологии: что это, отчего это, что делать и что будет.

Не проще ли было бы написать пошаговую ин­струкцию по действиям врачей при установлении диагноза преэклампсия? Если читатель ответит на такой риторический вопрос положительно, значит он зря прочитал эту главу.

Source: med-books.info